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Jan 09, 2024

Informe: Lo que sucedió el día que dos trabajadores murieron en West Haven VA

El campus de West Haven del sistema de atención médica VA Connecticut visto desde el oeste

El campus de West Haven del VA Connecticut Health Care System visto desde West Spring Street el 20 de julio de 2021.

WEST HAVEN — El 13 de noviembre de 2020, una simple brida de hierro fundido en una tubería de vapor envejecida en un edificio del centro médico Veterans Affairs se rompió repentinamente en cuatro pedazos, liberando vapor a alta presión y matando a dos hombres, según descubrió una investigación federal. .

La investigación del accidente de VA relata los hechos de esa mañana, describiendo cómo Joseph O'Donnell, un contratista contratado para reparar una fuga en la tubería, ingresó al sótano del Edificio 22 después de realizar la reparación, acompañado por Euel Sims Jr., un supervisor de plomería, y las fallas en el equipo y las medidas de seguridad que contribuyeron a sus muertes. Desde entonces, VA ha realizado o planea una serie de cambios, incluido un proyecto de actualización de Steam.

Pero los factores que contribuyeron al accidente de 2020 incluyeron tuberías que son viejas y ya no cumplen con los estándares de materiales actuales, válvulas y tuberías mal instaladas que permitieron la acumulación de agua, y un presunto incumplimiento de los procedimientos para garantizar la seguridad de los hombres, según el informe. .

La entrada de West Spring Street al campus de West Haven del VA Connecticut Health Care System fotografiada el 20 de julio de 2021.

Finalmente, cuando los hombres abrieron la línea, el vapor rugió a través de la tubería de 6 pulgadas con tanta fuerza que una brida, enroscada en la parte inferior de una pata de goteo vertical, se rompió en cuatro pedazos, lo que permitió que el vapor entrara en la habitación, según el informe.

El New Haven Register obtuvo el informe de investigación de VA, emitido el 15 de abril, a través de una solicitud de libertad de información. Todos los nombres del personal fueron redactados.

El incidente condujo a una revisión de las fallas en West Haven VA, lo que resultó en nueve avisos de la Administración de Salud y Seguridad Ocupacional y un llamado al Congreso para reconstruir el centro médico.

Según el informe, la serie de eventos comenzó en octubre o noviembre de 2020, cuando se le informó al departamento de seguridad de VA que había una fuga en una sala de almacenamiento en el Edificio 22, cerca del final de la carretera principal que conduce desde la entrada de Campbell Avenue. El 6 de noviembre, se le pidió al departamento de plomería que aislara el vapor del edificio para poder eliminar el asbesto. La reducción se completó el 9 de noviembre y el vapor permaneció apagado.

El 13 de noviembre, O'Donnell, residente de Danbury y montador de vapor para el contratista Mulvaney Mechanical con sede en Danbury, terminó de reparar la fuga a las 7:45 a. iba a volver a encender el vapor. Los tres hombres cruzaron la calle hacia el edificio, pero se le pidió al supervisor de Sims que abriera una habitación separada en el Edificio 22, según el informe. O'Donnell y Sims continuaron hasta la sala de máquinas del sótano del Edificio 22 para abrir las válvulas de vapor, según el informe.

Aproximadamente a las 8:10, el informe indica: "El supervisor del sistema de servicios públicos escuchó un ruido fuerte y vio una columna de vapor que salía de la escalera que conduce a la sala de máquinas. Se registró una pérdida de presión de vapor... en la planta de calderas. … Una alarma de calor alto activó la alarma de incendio, y un especialista en seguridad se fue de inmediato a investigar la alarma reportada en el edificio 22. Además, aproximadamente en ese momento, el supervisor del sistema de servicios públicos y otro empleado de la instalación resultaron heridos cuando intentaron ingresar a la sala de máquinas del sótano. ."

La planta de calderas de VA se cerró y el Departamento de Bomberos de West Haven, la policía de VA y el personal de emergencia respondieron.

"Después de que la presión del vapor y la temperatura cayeron en la habitación, el personal de emergencia pudo ingresar a la habitación, pero en ese momento, el supervisor del taller de plomería y el contratista mecánico habían muerto", dice el informe. Eso no fue hasta alrededor de la 1 pm; las víctimas fueron retiradas alrededor de las 2:15.

La investigación para el VA realizada por los Servicios Técnicos Aplicados de Marietta, Georgia, encontró que el vapor súper caliente se liberó con tanta fuerza que los dos hombres que intentaban empujar la puerta de la habitación de 8 por 12 pies no pudieron. Uno se quemó el pie con agua caliente, según el informe.

Imágenes del memorándum del informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" del Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. fechado el 15 de abril de 2021, que muestra "Configuración de tuberías: momento de la investigación".

"Cuando la brida de hierro fundido falló, la línea de vapor principal de 6" pudo ventilar la habitación", indicó el informe. "Cuando el vapor comenzó a fluir hacia la habitación desde la línea de vapor sin restricciones, la habitación estaba presurizada por el vapor. Esta presión resultó en varios miles de libras de fuerza en el interior de la puerta forzándola a cerrarse. En este punto, abrir la puerta sin equipo pesado habría sido físicamente imposible".

Las dos semanas entre el momento en que se informó por primera vez que había una fuga de vapor en el Edificio 22 y el día del accidente, combinado con una tubería de goteo mal instalada, probablemente contribuyeron a las muertes, según el informe. El vapor se había apagado, "lo que permitió que se acumularan cantidades significativas de condensado y enfriara la línea, y un factor probable que contribuyó al accidente", afirma. Había alrededor de tres cuartas partes de un galón de agua en la pata de goteo, que no tenía drenaje ni válvula de purga.

La brida que se rompió, que estaba unida a una brida ciega al final de la tubería de goteo, debería haber sido soldada, no roscada, a la tubería, dijeron los investigadores.

El informe dice que la brida se rompió después de un "alto impacto instantáneo único típico de un golpe de ariete". El golpe de ariete es una onda de choque hidráulica que se produce cuando el agua o el vapor de repente se ven obligados a detenerse o cambiar de dirección y luego golpean una válvula u otra obstrucción. A menudo es causado por la acumulación de agua en una tubería de vapor.

Cuando se abrieron las válvulas y el vapor ingresó a la tubería en la sala de máquinas, golpeó el agua más fría en la tubería de goteo, con resultados devastadores. "Este flujo de vapor renovado probablemente resultó en el calentamiento repentino y la evaporación del condensado varado o no eliminado en cualquier parte no drenada de la línea de vapor principal", según el informe. Eso podría haber creado un impacto repentino "violento y dinámico" en la brida y "fue la causa más probable de la falla repentina de la ... brida de hierro fundido gris", según el informe.

"La brida en cuestión sufrió una falla por sobrecarga debido a que recibió más carga de la que podía soportar", afirma el informe.

Imágenes del memorándum del informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. fechado el 15 de abril de 2021 que muestra una "brida rota" del edificio 22.

"El tiempo transcurrido entre el ingreso al espacio y la apertura de las válvulas a sus posiciones encontradas indica que el sistema no se reactivó correctamente. Este tipo de sistema requiere una ecualización lenta y gradual de la temperatura y la presión", afirma.

El informe decía que "los trabajadores habían abierto la válvula de vapor n. ° 1 en un 75%. También habían abierto la válvula de bola ubicada en el filtro para la línea de retorno de condensado en la línea principal de vapor". También se abrieron otras dos válvulas, una del 5 al 6 por ciento y otra del 11 por ciento, según el informe.

Imágenes del memorándum del informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" del Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. con fecha del 15 de abril de 2021, que muestra la "Conexión de tubería roscada, parte inferior de la pata de goteo".

Los investigadores afirmaron: "La apertura de la válvula de bola debería haber proporcionado una respuesta inmediata a los trabajadores en forma de flujo de vapor y flujo de condensado como verificación de que estaba funcionando. Se desconoce la secuencia exacta de la apertura de cada válvula, pero Habría sido una buena práctica abrir primero la pequeña válvula de bola en la línea de condensado".

Sin embargo, aunque el informe decía que al abrir la válvula de bola se habría drenado el condensado al nivel de la tubería o más alto, no se habría drenado toda el agua de la pata de goteo "y esta área de la tubería principal de vapor aún habría contenido 3 /4 de galón de condensado acumulado".

El informe dijo que las tuberías en el Edificio 22 violaron varias especificaciones. Las bridas de hierro fundido ya no están permitidas en los sistemas de tuberías de vapor, de acuerdo con esas especificaciones, pero no están prohibidas por el VA ni por los códigos de la Sociedad Estadounidense de Ingenieros Mecánicos, según el informe. "No hubo evidencia de que VA hubiera dado instrucciones a nadie en el pasado para quitar o reemplazar la brida", dijo.

Además, se instaló una trampa de vapor, que se usaba para permitir que el condensado o los gases que no eran vapor se drenaran del sistema mientras se mantenía el vapor herméticamente sellado dentro de las tuberías, demasiado cerca de la parte inferior de la pata de goteo y "las válvulas de aislamiento eran válvulas de mariposa". , que no están permitidos por la especificación VA", dice el informe.

Otro problema fue la incapacidad de "aislar cualquiera de las tres líneas principales de vapor que salen de la planta de calderas sin asegurar toda la planta de calderas", según el informe.

El campus de West Haven del VA Connecticut Health Care System visto desde West Spring Street el 20 de julio de 2021.

Los investigadores también culparon al VA por la falta de procedimientos destinados a proteger a los trabajadores en situaciones de materiales peligrosos. Un sistema de bloqueo/etiquetado evita que cualquier persona que no sea la persona que apagó el vapor pueda volver a encenderlo.

Según el informe: "Se encontró un candado y una cadena VA dentro del espacio cerca de las válvulas en la habitación, lo que indica que el sistema puede haber sido bloqueado. Sin embargo, un registro de bloqueo y etiquetado (LOTO), permisos o procedimientos LOTO para este sistema no existía. Ni el personal ni una búsqueda en la oficina encontraron un registro LOTO o procedimientos para estas válvulas o el edificio".

La comunicación entre el personal de seguridad, plomería e ingeniería también fue defectuosa: "La planta de calderas no fue notificada de este cierre, ni de su cierre continuo. No está claro si el liderazgo de ingeniería o la seguridad estaban al tanto del trabajo que se estaba llevando a cabo ese día", dice el informe. estados "El equipo no pudo determinar por qué el Contratista estaba dentro de la sala de máquinas. El equipo no encontró evidencia de un candado adicional aplicado por el Contratista".

El 12 de mayo, OSHA emitió nueve avisos de condiciones de trabajo inseguras o insalubres en Connecticut VA, incluida la no notificación a los operadores de la planta de calderas sobre el aislamiento de cierre de sesión/etiquetado en la línea; no informar a Mulvaney Mechanical de sus procedimientos LOTO; y no asegurarse de que hubiera un "apagado ordenado de la máquina o el equipo" para que el condensado pudiera drenarse del sistema. Dijo que "no se desarrollaron, documentaron ni utilizaron procedimientos para el control de energía potencialmente peligrosa" o para técnicas a utilizar para operar las válvulas.

Además, OSHA encontró que VA no se aseguró de que el lugar de trabajo estuviera libre de peligros que pudieran causar la muerte o lesiones y que los supervisores no estaban capacitados para reconocer y reducir los peligros en sus áreas de responsabilidad.

Imágenes del memorándum del informe "West Haven Steam Rupture, Board of Inquiry Investigation" del Departamento de Asuntos de Veteranos de los EE. UU. con fecha del 15 de abril de 2021, que muestra un "Esquema de las tuberías de vapor, sótano del edificio 22".

OSHA había citado previamente tres violaciones en 2015: los procedimientos de control de energía no se inspeccionaron al menos una vez al año; no se proporcionó capacitación después de que se instalaron nuevas válvulas de línea de vapor en el Edificio 22; y los empleados no colocaron dispositivos LOTO personales en el dispositivo LOTO grupal.

"Estas muertes podrían haberse evitado si el empleador hubiera cumplido con las normas de seguridad diseñadas para evitar la liberación descontrolada de vapor", dijo en ese momento el director de área de OSHA, Steven Biasi. "Trágicamente, estas conocidas medidas de protección no se implementaron y dos trabajadores perdieron la vida innecesariamente".

La entrada de Campbell Avenue al campus de West Haven del VA Connecticut Health Care System fotografiada el 20 de julio de 2021.

Pamela Redmond, vocera del centro médico West Haven VA, dijo en un correo electrónico que el sistema VA de Connecticut “ha trabajado diligentemente desde el trágico incidente del 13 de noviembre de 2020 para mejorar la seguridad y ha realizado actualizaciones significativas en los procedimientos de seguridad”.

El campus de West Haven del VA Connecticut Health Care System visto desde Spring Street el 20 de julio de 2021.

El personal del Servicio de Administración de Instalaciones "está en proceso de rediseñar o desmantelar el sistema de vapor del Edificio 22. Se desarrollará un nuevo procedimiento LO/TO una vez que se instale el nuevo sistema", escribió.

También dijo: "El 20 de diciembre de 2020, se instaló un sistema de válvulas de doble bloqueo y purga en la planta de calderas en la tubería principal de vapor que alimenta el Edificio 22 donde ocurrió el incidente. El nuevo sistema de válvulas permite la liberación de energía almacenada o residual, como agua de condensación para ser drenada del sistema".

Redmond dijo que se está llevando a cabo un proyecto de actualización de vapor en los dos edificios principales, y el sistema ha adjudicado un contrato para reemplazar su trampa de vapor en el Edificio 22.

"VA Connecticut continúa trabajando en estrecha colaboración con nuestra oficina regional, la Administración de Salud de Veteranos y OSHA para garantizar la seguridad de todos en nuestros sitios de atención", escribió Redmond.

El senador estadounidense Richard Blumenthal, D-Conn., miembro del Comité Senatorial de Asuntos de Veteranos, dijo que aboga por fondos de infraestructura "para reconstruir las instalaciones de West Haven VA" y varios otros hospitales de VA en todo el país.

El Plan de Empleos Estadounidenses del presidente Joe Biden de $ 2.65 billones incluye $ 18 mil millones para modernizar hospitales y clínicas de VA. "Mientras que la edad promedio de los hospitales del sector privado de EE. UU. es de aproximadamente 11 años, la cartera de hospitales de Asuntos de Veteranos tiene una edad promedio de 58", según una hoja informativa de la Casa Blanca.

"La tragedia del 13 de noviembre fue simplemente la más grave de las últimas fallas de infraestructura", dijo Blumenthal. "El informe es profundamente convincente; convincente no solo en cuanto a [destacar] los defectos en las instalaciones existentes, sino también la urgencia de renovar el edificio y traer la estructura al siglo XXI en lugar de simplemente reparar las deficiencias con arreglos a corto plazo como mejores bridas. El VA debería invertir en una estructura completamente nueva".

Blumenthal dijo que el centro médico West Haven VA necesita ser reconstruido, pero no pudo estimar públicamente cuánto costaría eso. "He hablado personalmente en numerosas ocasiones con el secretario de VA, Denis McDonough, y él comprende perfectamente la necesidad de una acción urgente", dijo.

Dijo que, en este punto, hacer reparaciones por partes en el hospital West Haven VA es similar a hacer funcionar un vehículo viejo: el costo del mantenimiento y las reparaciones es más costoso con el tiempo que construir una nueva instalación.

La representante estadounidense Rosa L. DeLauro, D-3, dijo que ha hablado con los líderes de VA y cree que están abordando la falla en la comunicación de seguridad "de una manera formidable".

Hoy, dijo que tiene "la máxima confianza" en que el liderazgo de VA está tomando en serio el tema de la seguridad de los trabajadores.

“El gobierno federal tiene la obligación de proteger y cuidar a nuestros veteranos y sus familias y a todos los empleados federales que trabajan en las instalaciones de VA”, dijo.

DeLauro, presidenta del Comité de Asignaciones de la Cámara, dijo que el proyecto de ley que proporciona fondos para la construcción militar, el VA y agencias relacionadas, aprobado por su comité el 30 de junio, incluye $2.2 mil millones para la construcción del VA, un aumento de $458 millones desde este año, y "será ayudar a garantizar la seguridad de las instalaciones de VA de Connecticut".

El complejo hospitalario VA se encuentra en la cima de una colina y sus dos edificios principales se pueden ver a kilómetros de distancia. Según una historia del New York Times de 1992, comenzó como un centro de tuberculosis en 1918 y se convirtió en un hospital del ejército después de la Primera Guerra Mundial. Después de cerrar en la década de 1940, reabrió en la década de 1950 como hospital de veteranos. En la década de 1990, el centro se sometió a una renovación.

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